宽 QRS 波如何鉴别诊断？一张心电图掌握技巧
宽 QRS 波鉴别诊断是心电图诊断的难点和重点，方法众多，不同的诊断方法有不同的应用技巧，不能生搬硬套，要结合临床和心电图特征活学活用，虫哥通过一例有意思的心电图跟大家谈谈这方面的心得体会。
先简要介绍一下病史。
患者，男，59 岁，反复心悸 2 年，多次动态心电图阵发性房颤、房速。既往糖尿病史 10 余年，本次复查心电图如下（图 1），患者无血流动力学不稳定症状。
不耽误大家时间，虫哥先把图做了简要标注拟一个诊断，我们重点聊后 5 个诊断，前 5 个诊断在文章结尾部分一笔带过，好了，话不多说直接看图看诊断。
图 1 患者复查心电图结果
诊断：
宽 QRS 波诊断方法的心电原理
宽 QRS 波鉴别诊断有非常多的方法，有单打独斗的比如：房室分离法、电轴无人区法、左兔耳征法、胸导主波一致法等等，有组队群殴的比如 Burgada 四步法、Vereckei 四步法、AVR 四步法等等。
这些方法主要应用了以下几类心电原理：
单打独斗法
1. 房室传导的逻辑关系
室上速一般都能逆传到心房抑制窦性 P 波产生，而室速一般不能逆传到心房，P 波不被抑制，于是出现干扰性房室分离，它们形同陌路，P 和 QRS 各走各的，偶尔这些 P 波会传下去骚扰一下 QRS，出现夺获波、融合波，这个方法最可靠，但在一串快速 QRS 波间隙当中去寻找隐藏的 P 波的蛛丝迹马把它们标注出来，解释得让人心服口服，不但考验你的看图能力还得靠不错的运气，因为大多数的心电图你是发现不了 P 的，发现了也不一定真的就是。
2. 最初激动点的位置
室上速并差传还是讲道理的，它的大的传导方向（也就是电轴方向）还是从左上到右下，只不过出现差异性传导，最常见有三种，完全右束支阻滞图形、完全右束支并左前分支阻滞图形，完全左束支阻滞图形，并且 QRS 时间长一般不超过 0.16s；
而室速就乱来了，最初激动点有时候在心尖，有时候在心底，有时候在室间隔高位。如果激动初始位置低，那就好办了，它整个电传导扩布方向都反了，从下往上传，就会出现电轴整个扭转落到 270～360°的无人区，也会出现 AVR 导联呈向上的钝 R 波；
另外，初始激动位置在右心室底部，整个胸导主波全部向下，在左室间隔底部会出现整个胸导主波全部向上，这些都不是正常自上而下传导室上速并差传能够呈现的图形，所以可以用来鉴别。这当中 AVR 向上钝 R 波、电轴无人区（I 导联 AVF 导联主波均向下）、所有胸导主波方向一致、V6 导联出现主波向下（rS 波）是简单易上手准确性高的小技巧，当然不是百分之百准（后面会结合本例和大家说明为什么），心电图无法替代电生理（如下两图）。
心电图上没有任何东西是不可能发生的，即使是房室分离也有可能是室上速并差传（因为他没有侵入窦房结重整节律，但可能性太小），即使室速也有可能出现逆行 P 波，尤其是左后分支室速约有 10～15%，因为它位置离房室结较近逆传的能量较高。
3. 传导速度的电生理机制 Vi/Vt 法
室上速即使发生差传，开始也是从浦肯野纤维先爆发式往外扩散，结束在心肌之间传导就较慢；
而室速先在心肌某一部分传导，而后进入束支，然后通过浦肯野扩散，这就导致室速 QRS 波前 40ms 振幅垂直高度 Vi 低于后 40ms 垂直高度 Vt，理论上是这样，但是个人感觉这个方法测量起来一致性较差，因为不同人选择导联可能不同， QRS 起点和终末点界定可能不同，所以我不看好这个方法（如下图）。
联合应用法——如何组队群殴？
群殴也就是这些方法的联合应用，这里有个逻辑问题，叫你组队至少会碰到两个问题，第一个问题，选手很多，选择哪些选手？另外有些方法大致原理相同，派一个上场就行。
第二个问题这些选手出场顺序如何，个人看法是把那些特异性高的方法放在前面，所以我比较看好 Vereckei 四步法。即使联合应用，看图经验不足，往往一时无法明确宽 QRS 波诊断，紧急情况按室速处理。
介绍完了对宽 QRS 心动过速的鉴别诊断原理，下面运用这些方法对本图进行分析，这些方法对于不同情况诊断特异性是不同的，换而言之，要结合实际情况灵活运用
本图分析步骤
这张图 12 导同步：
1. 先要尽量找到窦 P
比较确定的就是蓝色箭头出 3 个是窦性 P 波，在多数导联较为明确。在图中红色标注线处似乎有 P 波（V1 导联明显），它是窦性的吗，在 C 处发现了和 A、B 处形态一致，是房速 P 波，因为有 12 导同步可以参照，所以可以确定 V1 红线标注处应该是房速 P 波。
2. 分析窦性 P 和房速 P 与 QRS 之间逻辑关系
这是一张很有意思房速和室速同时发生的心电图，室速占主导地位，但房速稍慢，产生较为规律的夺获（红点处）和融合（蓝点处）。
另一个依据室速被夺获但是它的折返环并没有打破，绿线处包含夺获波的四个 QRS 波心率时间基本相等，如下图所示。
另外一个比较打动我的地方是它没有发生差传的条件，因为第一阵房速发作心率改变最快都没有发生差传，后面应该更不可能发生差传。
本图室速宽 QRS 鉴别诊断不太好用指标
1. 房室分离
这张图其实并未出现经典意义上的窦性心律与室速的房室分离，因为后面就没有窦性心率发生，但房速、室速不同频率相互干扰，出现融合波夺获波，可以理解为广义的房室分离。
2. 左兔耳征：部分 V1 导联 R 波有切记，左侧高于右侧（左兔耳征），但是其实是房速 P 融合进入 QRS 的造成假象。
3. V6 导联 R/S<1, 这个规律不适合 3S 征、心脏顺钟样转位等患者因为这些人本身 S 波较深，同时室速如果产生类右束支阻滞 S 波会更深，通过窦律特点可知，用这种方法可靠性会下降。
4. 电轴无人区，可以简单理解成发作时 I 导联 AVF 导联主波均向下，但对于出现右束支+左前分支差传，顺钟转位电轴本身极右偏，也会出现电轴无人区情况。
5. 右束支阻滞电轴左偏，左束支阻滞电轴右偏，本例如果是个顺钟转位患者并右束支+左前分支阻滞差传这种方法准确性下降。
6. AVR 起始钝 R 波，一旦前面有个小 q 切记这一条就不能用了。
7. Vi/Vt 比值<1，这一条个人感觉临床并不实用。
最后我们简单的清扫一下前 5 个诊断
A 处房早未下传，后面节律重整出现不完全代偿间歇。B 处短阵房速，出现 II 度 I 型房室传导阻滞，PR 逐渐延长 RR 逐渐缩短，而后发生阻滞，这种是心率突发增快出现的生理保护效应，后面 P 波阻滞后产生隐匿性传导，出现较长的间歇，类似于突发短阵电刺激而后停止，可诱发室上速或室速。
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两步搞定宽 QRS 波心动过速的鉴别
宽 QRS 波心动过速（Wide Complex Tachycardia，WCT）是心电图鉴别中的一个难点和重点，时间一般都是比较紧急、后果严重，它的诊断直接决定着治疗的方向和方案。
从发明心电图以来至今出现了好多鉴别宽 QRS 波心动过速的方法和论著，例如：Wellens流程（1978年）、Kindwall流程（1988年）、Brugada流程（1991年）、Vereckei流程（2007年）、单AVR导联法。但这些方法都太复杂，而且难以掌握。通过下面的 2 步走，可以轻松、简易的搞定宽 QRS 波心动过速的鉴别。
1. 年龄
室上速伴差传一般都发生于青壮年，当然也有老年（不过几乎肯定不是初次发病）
患者一般身体条件比较好，没有什么基础疾病
发病一般比较突然
患者一般症状不明显，这种人的心功能储备比较强，不会引起明显的血流动力学改变
室速一般发生于老年人，基础疾病较多，如心衰、房颤、冠心病、瓣膜功能不全、严重电解质紊乱等
2. 心电图表现
是否能找到 P 波，是否能找到房室分离的客观证据，或者是室性融合波、窦性夺获，如果能找到，那么室速的可能性非常大。
看心电轴，只要心电轴指向了无人区（心电轴落在第二象限），几乎可以肯定就是个室速。表现就是 AVR 导联上来就是个大R波，电轴和 AVR 导联电轴平行了。
导联心电图 QRS 波的主要类型
看这个宽 QRS 波的起始波形是否陡峭，
很陡峭
说明这个激动在 QRS 波开始的时候就传导得非常快，要不它也不会陡峭啊，传导这么快，在什么地方传导的？一定是在蒲肯野纤维里啊，一开始就是在浦肯野纤维里面，此时应该考虑是室上速。
坡度比较小，有顿挫，或是小切迹
用我的话说就是：「这个波才开始有点儿犹豫」，那么这个激动才开始是走在心室肌内部的，只是后来才进入了蒲肯野纤维了。这个宽 QRS 波心动过速应该考虑为室速，其实这个也就是从什么 vi/vt 变种而来的，只是我把它给庸俗化了，但是原理都是一样的。
看波形
如果胸前导联主波波形一致的话尤其是都是向下的，那么一般都是室速。
胸前导联 QRS 波的同向性
如果以上都不能进行鉴别诊断，那就按室速来处理，因为有大概 85% 以上的宽 QRS 波心动过速是室速，即使室上速差传被按成室速处理了，也不会出现什么大的事情。但是反过来就不行了。所以真的还是把握不准就按室速处理。
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